מחלות נדירות – ד"ר טובה הרשקוביץ

מנחה: טקדה ישראל בשיתוף הקריה הרפואית רמב"ם חיפה מגישים: מדטוק.

מנחה: שלום מאזינים, אנחנו בפרק נוסף של מדטוק והפעם בסדרת פודקאסטים מיוחדת של טדקה ישראל בשיתוף הקריה הרפואית רמב"ם חיפה. בסדרה הזו מתארחים מיטב המומחים בתחומים שונים. הפרקים הוקלטו באולפני ביזי ובשיתוף אדיו, המשווקת את הפרסום בסופטיפיי, ברדיו הדיגיטלי ובפודקאסטים. והפעם אנחנו מארחים באולפן את ד"ר טובה הרשקוביץ לשיחה בנושא מחלות נדירות. האזנה נעימה. שלום לד"ר טובה הרשקוביץ רופאה בכירה במכון הגנטי בבית החולים רמב"ם.

ד"ר טובה הרשקוביץ: שלום.

מנחה: ד"ר הרשקוביץ, ספרי לנו על תחום ההתמחות שלך.

ד"ר טובה הרשקוביץ: אני רופאת ילדים, עובדת כעשר שנים בילדים ברמב"ם, בנוסף עשיתי תת התמחות בגנטיקה, מתעסקת כבר חמש שנים בערך בגנטיקה ובתקופה האחרונה גם מתעסקת במחלות נדירות כמו גושה ומחלות נוספות.

מנחה: כן, מחלות שמיד נדבר עליהן. את עוסקת במחלות נדירות והיום נשמע ממך על המחלות האלה, מה הופך אותן לנדירות, מה מגדיר מחלה כנדירה.

ד"ר טובה הרשקוביץ: אז בעולם שלי, אני מתעסקת בנדיר, בעולם שלי רוב המחלות שאני מטפלת בהן ואנשים שאני רואה, זה מחלות נדירות. יכול להיות דברים שהם סופר נדירים, שיש לי מטופל אחד ויש עוד 10 כמוהו בעולם. דברים אפילו עוד יותר נדירים. אבל פר הגדרה, מדברים על 1:10,000, לפעמים מדברים על 1:20,000 או שיש רק 200,000 בעולם בכלל, זה, זה יותר הגדרה. אבל בהחלט אנחנו מתעסקים בדברים עוד הרבה יותר נדירים מזה.

מנחה: אנחנו מדברים על מחלות נדירות וזה יהיה מעניין באמת לדבר על מחלות נדירות מהעולם שלך, תחום הגנטיקה. המחלה הראשונה שנדבר עליה היא גם בעצם תחום ההתמחות שלך, מחלת גושה. מה מידת הנדירות שלה?

ד"ר טובה הרשקוביץ: אז מחלת גושה, זה תלוי באוכלוסיות. באוכלוסייה הכללית השכיחות היא 1:40,000 בערך. אבל יש אוכלוסיות שיש שכיחות מוגברת כמו יהודים אשכנזים, אצלם השכיחות יכולה להגיע ל- 1:850 ולכן זה אולי לא כל כך נדיר, המחלה הזאת.

מנחה: מה בעצם גורם למחלה הזאת?

ד"ר טובה הרשקוביץ: אז גושה הוא סוג של מחלת אגירה. זאת אומרת יש כל מיני חומרים שהם צריכים להתפרק בתוך התא והם לא מתפרקים כי יש חסר של אנזים. אז החומר הזה הוא מצטבר בתוך התא והוא מצטבר בחלק מהתאים בתאים מיוחדים. ואז אנחנו באמת רואים את התאים האלו עם החומר בפנים, אפשר לראות אותם במיקרוסקופ, יש להם מראה מאוד אופייני. והתחלואה מתבסס על זה שהוא שוקע בכל מיני מקומות גוף.

מנחה: יש סוגים שונים של מחלת גושה?

ד"ר טובה הרשקוביץ: אז גושה מתחלק ל- 3 סוגים: יש את ה- Type 1 שהוא הכי שיח, הוא הקלאסי, הוא הקל יותר. יש Type 2, סוג שני שהוא הרבה יותר חמור עם תמותה ותחלואה מגילאים צעירים. אפשר אפילו לראות דברים כבר ברחם. הילדים האלו בעצם מתים בגיל שנתיים, לרוב. ואז יש את ה- Type 3 הסוג 3, שהוא מין משהו בין לבין שיש גם מעורבות של המוח וגם יכולים להיות התדרדרות קוגניטיבית, זאת אומרת ליקוי שכלי וירידה עם הזמן ופרכוסים. בנוסף, את הדברים שיש גם ב- Type 1.

מנחה: אז ניכנס עכשיו קצת יותר לעומק, לתסמינים של המחלה.

ד"ר טובה הרשקוביץ: אז התסמינים הקלאסיים הם בעצם אנמיה וירידה בטסיות בדם, טסיות קשורים לקרישה, וכבד וטחול מוגדל ומחלת עצם. עכשיו, התסמינים נובעים מכך שיש הצטברות של החומר הזה במח עצם, אז יש ירידה בספירות שם שזה אנמיה והטסיות. גם הטחול המוגדל, גם מוסיף בכך שיש אנמיה, וההצטברות במח העצם גם קשור בכך שיש מחלת עצם. שמחלת עצם יכול להיות כאבי עצמות, אוסטיאופורוזיס, כל מיני עיוותים, שברים מגיל צעיר, וזה עיקר התחלואה שמדברים על הסוג הראשון, Type 1.

מנחה: אלו טיפולים הרפואה היום יודעת לתת למחלה ונתחיל אולי בגרסה הקלה שלה.

ד"ר טובה הרשקוביץ: אז לשמחתנו הרבה, ל- Type 1 היום יש טיפול.

מנחה: ובסוגים האחרים איך מטפלים, החמורים יותר?

ד"ר טובה הרשקוביץ: בסוגים האחרים, לצערי הטיפול הוא פחות טוב. ב- Type 2 בעצם לא מטפלים, עוזרים לתינוק משהו שנקרא פליאטיבית. פשוט עוזרים שיהיה לו יותר נוח. וב- Type 3, בגלל שהטיפול הזה עירוי הוא לא חודר למוח אז זה לא עוזר לתסמינים הנוירולוגים, הירידה הקוגניטיבית, זאת אומרת הירידה, הליקוי השכלי בעצם לא עוזר בפרכוסים, אם יש. כן עוזר בתסמינים הנוספים של העצם והירידה בספירות שיש גם ב- Type 1.

מנחה: מה עוד כדאי שנדע על המחלה הזאת? יש לה למשל מחלות לוואי?

ד"ר טובה הרשקוביץ: אז אנחנו יודעים היום שבחולי גושה, יש נטייה מוגברת לחלות בפרקינסון, הם חולים גם בגיל צעיר יותר וגם בשכיחות מוגברת. גם נשאים לגושה שהם לא חולים, יש להם גם כנראה נטייה מוגברת לחלות בפרקינסון. אנחנו לא כל כך מבינים עד הסוף את המנגנון למה זה קורה ואין לנו טיפול טוב כרגע להציע. אבל זה בהחלט תופעה נוספת שיש לחולי גושה.

מנחה: אנחנו עוסקים בתסמינים של מחלת הגושה, באיזה גיל כדאי לתת משקל יתר לסימנים הראשונים?

ד"ר טובה הרשקוביץ: עכשיו, גושה היא מחלה מעניינת כי הוא יכול להתגלות בכל הגילאים. בין אם זה ילדים מאוד צעירים, בין אם זה מבוגרים, בין אם זה, יש מטופלים שמתגלה אצלם בגיל 80. ובגלל שיש כל כך הרבה תסמינים שיכולים להיות והם כל כך מגוונים, אז לפעמים האנשים האלו באמת מסתובב בין הרבה מאוד רופאים שונים, בין אם זה המטולוגים בגלל הירידה.

מנחה: מי באמת הרופאים המומחים שאמורים לאבחן את התסמינים?

ד"ר טובה הרשקוביץ: אז הרבה פעמים אנחנו מקבלים את החולים האלו המגיעים אלינו לגנטיקה, הכי שכיח מהמטולוגיה. כי הסימן ההיכר באמת זה ירידה בספירות – אנמיה וטרומבוציטוגניה שזה הירידה בטסיות והנטייה לדימומים. הטחול המוגדל הוא גם כן הרבה פעמים נכנס לתחום של המטולוגיה של רופא דם ואונקולוגיה אפילו, רופאים של סרטן. גם בגלל שיש את מחלת העצם, אנחנו גם מקבלים לפעמים את החולים האלו מתחום של אורתופדיה, פחות ממה שהיינו רוצים אבל זה גם יכול לבוא משם. ולפעמים זה עולה באקראי דרך בני המשפחה האחרים או בדיקות גנטיות רחבות שאנשים עשו כי יכול להיות גם אנשים שהם בלי תסמינים בעצם או עם תסמינים מאוד מינימליים שרק אם ניכנס מאוד לבדיקות דם ורקע רפואי שלהם, אנחנו נראה שבעצם יש להם תסמינים של גושה. ויש לזה הרבה חשיבות כי כמו שאמרנו, לגושה יש טיפול. והטיפול הזה משנה את מהלך המחלה. זאת אומרת יש פחות, בעצם יש פחות מחלת עצם ככל שאנחנו מטפלים מוקדם יותר ויותר טוב, גם זה משפר את האנמיה – שאנשים מסתובבים שנים עם אנמיה וירידה בטסיות ולא יודעים למה ופתאום אנחנו כן משפרים את כל התסמינים האלו בשבילם.

מנחה: דיברנו על הסוג הראשון, על הסוג הקל יותר של מחלת גושה, אני מבין שהאנשים שאובחנו כלוקים ב- Type1 בהמשך חייהם עם הטיפול הנכון, ממשיכים את החיים כרגיל?

ד"ר טובה הרשקוביץ: כמובן, הם עובדים, מקימים משפחה. חיים אורח חיים רגילים. כמובן יש תמיד את השאלה מה עם הדור הבא, מה עם הילדים. מחלת גושה נכון הוא מחלה גנטית, הוא נחשב רצסיבי. זאת אומרת שצריך 2 עותקים מגן, פגומים, בשביל שיהיה מחלה, אחד מאמא, אחד מאבא. אם הורה הוא חולה בגושה, הוא בהכרח מעביר גן אחד פגום ואז השאלה אם בן הזוג או בת זוג, מה יש אצלו. אם הוא נשא לגושה וכמו שאמרנו, אצל האשכנזים יש שכיחות גבוהה לנשאות. אז יש כן איזה שהוא סיכוי לדור הבא וזה כבר תלוי בגנטיקה של הבן זוג או בת זוג.

מנחה: מחלה אחרת שרצינו לדבר עליה היום היא מחלת האנטר. מהי מחלת האנטר ואיך היא מתפרצת?

ד"ר טובה הרשקוביץ: האנטר זה גם מחלת אגירה כמו גושה, גם שם מצטבר חומר שאמור להתפרק ולא מתפרק והוא מצטבר בתאים אחרים, חומר אחר. לכן התסמינים שונים. התסמינים הם באמת הדברים שמתפתחים עם הזמן. אנחנו רואים יותר בשנים הראשונות, בגיל שנתיים כבר אפשר לראות ממש איזה שהוא מראה שהוא מאוד אופייני. החומר שוקע בכל מיני מקומות, בעיקר ברקמות רכות אז אנחנו רואים מעורבות של מפרקים, תווי פנים שמאוד מה שנקרא גסות. גם מי שהוא מבין בתחום, זה מאוד אופייני וקשה לפספס. דלקות אוזניים בגיל צעיר, דלקות דרכי נשימה בגיל צעיר, שזה בעצם דברים רגילים לחלוטין אבל התדירות מאוד גבוהה. וגם פה יש מעורבות של המוח בחלק מהחולים, חלק, רוב החולים בעצם יש ירידה קוגניטיבית ויכול להיות גם ליקוי שכלי וזה מחלה שהיא פרוגרסיבית, זאת אומרת הוא הולך ומחמיר עם הזמן.

מנחה: איזה מערכות בגוף נפגעות?

ד"ר טובה הרשקוביץ: אז בעיקר מה שאמרנו זה רקמות רכות, מפרקים, שלד, מוח, מערכת הנשימה, גם הלב יכול להיפגע. המון המון מערכות.

מנחה: דיברנו על זה שהתופעות ניכרות כבר בגיל מוקדם מאוד, יש קבוצות מועדות? גברים לעומת נשים?

ד"ר טובה הרשקוביץ: אז ההאנטר הוא מחלה שהתורשה שלו מה שנקרא בתאחיזה ל- X, זאת אומרת זו מחלה של בנים. אנחנו נראה רק בבנים, בנשים סופר-סופר-סופר נדיר, כמעט לא מתואר.

מנחה: איך מטפלים במחלה?

ד"ר טובה הרשקוביץ: גם פה חסר אנזים אז אנחנו נותנים אנזים שבעירוי שהוא שבועי הפעם, וגם פה העירוי הוא עוזר לתסמינים של השלד, לתסמינים של רקמות רכת, פחות חודר למוח ולכן פחות עוזר לירידה קוגניטיבית ולליקוי שכלי שיכול להיות.

מנחה: ורמת ההצלחה?

ד"ר טובה הרשקוביץ: אז פה קצת פחות מגושה הייתי אומרת, כי יש התדרדרות עם הזמן, יש אפילו תמותה שיכול להיות בגיל צעיר. שוב, גם פה יש ספקטרום קליני מאוד רחב בין אנשים שחיים עם זה והולכים ועובדים ובקושי נראה אצלם. בטח אם היה גילוי מוקדם והתחילו מוקדם את הטיפול. אז הם יכולים להיות במצב הרבה יותר טוב לעומת הילדים שיש להם מלכתחילה מחלה קשה, אולי מחלה שהתגלה קצת יותר מאוחר ואז קשה יותר להגיע, זה לא מגיע למוח אז יש ירידה קוגניטיבי. יש פתרון נוסף שהוא פחות, פחות בשימוש, זה השתלת מח עצם. פה אתה בעצם לוקח תאי דם של בן אדם בריא שיש לו את האנזים ומכניס את זה לגוף של החולה. אבל השתלת מח עצם זה בעצמו תהליך שהוא מאוד מסוכן כמובן ויש לו גם תחלואה ותמותה אפילו.

מנחה: מעבר חד למחלה אחרת, גם היא קשורה לגנטיקה – מחלת פברי. מה חשוב שנדע עליה? גם כאן הרי מעורב אנזים בעייתי.

ד"ר טובה הרשקוביץ: נכון, מחלת פברי היא מחלה שהיא קצת טריקית כי גם לו יש תסמינים שונים ומגוונים, עם גיל התייצגות שגם יכול להשתנות. הדברים הקלאסיים זה מעורבות של הכליות, מעורבות של הלב, פריחה מיוחדת בעור, יכול להיות גם התקפים של כאבים עזים בקצוות – בידיים, ברגליים. גם התייצגות בילדות, גיל מבוגר, גיל מבוגר יותר. גם תלוי בערנות מתי מגלים אותו בעצם שעיקר התחלואה זה מחלת הלב ומחלת הכליות.

מנחה: אילו בדיקות צריך לעשות כדי לחשוף את הנטייה לפברי?

ד"ר טובה הרשקוביץ: אז האבחנה של פברי, בסופו של דבר, יש שתי דרכים לעשות את זה. יש בדיקה של לבדוק את הפעילות של האנזים, ויש את הבדיקה הדפיניטיבית שמאבחן סופי זה בדיקה גנטית – למצוא מוטציה בגן שקשור. הבדיקות האלו הן בדיקות שהן חינמיות ומאוד פשוטות. בסופו של דבר זה בדיקת דם שלוקחים 4 טיפות דם ומגיעים לאבחנה. הקושי פה זה להגיע למצב שהחולה הזה מגיע לגנטיקאית או למישהו שמזהה שיכול להיות שיש פה פברי ויכול להיות שכדאי לעשות בדיקה. וזה נכון בעצם לשלושת המחלות האלו: גם לגושה, גם להאנטר, גם לפברי וגם עוד מחלות אגירה שלא דיברנו עליהם שבעצם הקושי פה זה לחבר את כל התסמינים שהם מגוונים. אם אנחנו מדברים על פברי, מחלת לב ומחלת כליות זה משהו שיש בהרבה אנשים. אם אנחנו מדברים על האנטר, דלקות אוזניים חוזרות וקומה נמוכה זה לא משהו שהוא לא שכיח. הקושי פה זה להגיע למצב שחושבים על זה שאולי זה-זה. ומפנים את האנשים האלו לגנטיקאי או לרופא שחושב על זה ועושה את בדיקת הדם הפשוטה.

מנחה: זאת אומרת מטופל עשוי להגיע לרשימה ארוכה של מומחים שלא בהכרח מביאים אותו אל הגנטיקאי שהוא זה שבעצם אמור לזהות את ה…

ד"ר טובה הרשקוביץ: בהחלט, נכון לגבי המחלות האלו ונכון לגבי הרבה מאוד מחלות נדירות גנטיות.

מנחה: מי האוכלוסיות שמועדות ללקות במחלה? מי נפגע יותר, ילדים, נשים, גברים?

ד"ר טובה הרשקוביץ: אז כמו האנטר, זה מחלה שהוא עובר על הכרומוזום X, אז הוא מחלה שפה בעיקר של זכרים, אבל אנחנו כן יודעים שחלק מהנשים שהן בעצם נשאיות יש להן גם תסמינים.

מנחה: גם כאן התסמינים הראשונים נקראים בגיל ילדות?

ד"ר טובה הרשקוביץ: יכול להיות גם בגיל ילדות אבל יכול להיות בכל הגילאים.

מנחה: עד כמה גילוי מוקדם הוא קריטי?

ד"ר טובה הרשקוביץ: אז פה הגילוי מוקדם הוא גם קריטי כי בעצם אם אתה מגלה מוקדם, מטפל מוקדם אתה יכול לשפר או למנוע את המעורבות של המערכות שציינתי וכמובן אם אתה מונע מעורבות של כליות והתדרדרות לאי ספיקת כליות זה משפר גם את החיים ומוריד תמותה וכנ"ל אם אתה יכול למנוע או לשפר את התפקוד הלבבי בגיל צעיר, אתה מונע תמותה.

מנחה: היום מאוד מקובלות בדיקות גנטיות כמובן לפני כניסה להיריון והן מאוד שכיחות. המחלות שדיברנו עליהן, עד כמה בדיקות הסקר רלוונטיות לגביהן? עד כמה בדיקות סקר יכולות לחשוף נטייה מוקדמת למחלה?

ד"ר טובה הרשקוביץ: אז בדיקות הסקר שאנחנו עושים לנשים בהיריון היום הן לא כוללות את המחלות האלו. ההגדרה של בדיקות סקר שהן מומלצות על ידי איגוד הגנטיקאים זה מחלות שהן נדירות אבל יחסית שכיחות, נשאות של 1:60, מחלות שהן קשות כמובן כמו (לא נשמע-15:53) ומחלות שיש מוטציות ידועות באוכלוסיות מסוימות שאנחנו יודעים מה אנחנו מחפשים. אז בהאנטר ופברי זה לא מספיק שכיח א', וב' לאוכלוסיות השונות ולמשפחות השונות יש מוטציות שונות ואין לי דרך לחפש, אין לי דרך לעשות בדיקת סקר שהוא נכון לכל האוכלוסיה. עכשיו בעניין של גושה, אמרנו שהוא יחסית שכיח ושיש מוטציות אשכנזיות. אבל אז לכן אולי זה כן עונה על בדיקת הסקר אבל מצד שני המוטציה האשכנזי, כמו שאמרנו, יכול לגרום למחלה מאוד מאוד קלה. מחלה אפילו שמתגלה בגיל מאוד מבוגר או לרוב בעצם זה ככה.

מנחה: ואז אין בהכרח הצדקה להפסיק את ההיריון.

ד"ר טובה הרשקוביץ: נכון.

מנחה: דיברנו על החשיבות של גילוי מוקדם בהקשר של מחלות נדירות ואני חושב על ההורים שמאזינים לנו. כשלילד יש תסמינים שונים והוא מגיע לרופאים מומחים שונים, ופעם מדובר בדלקת אוזניים, פעם מדובר בכאב במקום אחר, ואין איזה שהיא אבחנה מדויקת, חותכת, חד משמעית. מתי הנקודה שבה צריך לחשוב על בירור גנטי כאפשרות למחלה נדירה?

ד"ר טובה הרשקוביץ: זו שאלה קשה. אני חושבת שקודם כל צריך שיהיה מודעות לזה, גם למשפחה וגם לרופא המטפל וצריך להיות שיחה אולי יחד עם הרופא המטפל ולנהל דיון שהאם יש פה יותר מדי דברים. הדברים הם קיצוניים מדי, לא שגרתיים, ואם זה נראה ככה אז בהחלט צריך לחשוב ולהפנות לגנטיקה. הפניה לגנטיקה זה בשביל לעזור ולנסות לאבחן. זה לא כותרת מפחידה או משהו שמחייב או משהו שהוא בעצם גם פניה שהוא סודי ואף אחד לא יודע מזה וכן כמו שאמרנו, הגילוי המוקדם מאוד יכול לעזור לשפר את החיים של ילד שאולי בכל זאת יש לו איזה שהיא מחלה נדירה.

מנחה: לסיום, כמה מילים על גנטיקה בכלל ועל החשיבות שלה כאמצעי לריפוי מוקדם ושיפור אמצעי הריפוי. אבל את יודעת מה, אולי קודם, איך את הגעת לתחום הזה?

ד"ר טובה הרשקוביץ: אז אני קודם כל רופאת ילדים, זה ההתמחות הראשית שלי ורפואת הילדים כי זו הרפואה הכי יפה, ילדים, אני מאוד אוהבת ילדים, אני אוהבת לעבוד עם ילדים. פחות אוהבת שהם חולים אבל אוהבת לעזור להם. וגנטיקה מתחבר באופן ישיר לילדים. כי בעצם הרבה מאוד מהמחלות הגנטיות הן מחלות מולדות, אז אנחנו רואים אותן כבר אצל ילדים, וגם כל השנים של התסכול הזה שאתה רואה שהורים באמת מנסים להבין מה יש ובסופו של דבר אפשר לפתור את זה בבדיקה גנטית וכן להגיד להם מה זה. יש בזה הרבה סיפוק. גם גנטיקה כמו שאמרתי, הוא מתפרש על כל תחומי הרפואה והוא מעניין ומתפתח כל הזמן, משתנה כל הזמן אז זה בהחלט נראה לי, זה כולל את כל הרפואה כולה בהכול אז לכן הלכתי לכיוון הזה.

מנחה: וקופות החולים פתוחות היום לדרישה לבדיקות גנטיות?

ד"ר טובה הרשקוביץ: יותר ויותר אפשר לקבל התחייבויות לבדיקות גנטיות רחבות מאוד מהקופה ויש גם פרויקטים של משרד הבריאות לבדיקות גנטיות מאוד רחבות במקרים מיוחדים.

מנחה: ד"ר טובה הרשקוביץ, רופאה בכירה במכון הגנטי בבית החולים רמב"ם, תודה לך על השיחה.

ד"ר טובה הרשקוביץ: תודה.

מנחה: עד כאן פרק נוסף בסדרת הפודקאסטים המיוחדת מדטוק, של טקדה. בשיתוף הקריה הרפואית רמב"ם חיפה. עוד בסדרה: ד"ר נועה לביא על מיאלומה נפוצה, ד"ר נתי הורובץ על לימפומות, ד"ר מור מושקוביץ על אלק פוזיטיב וד"ר מתי ורטמן על פיסטולות פרניאליות, מחלות מעי דלקתיות וד"ר גוגל. אנחנו ממליצים לכם להאזין לפרקים נוספים עם מיטב הרופאים בישראל, באפליקציית הפודקאסטים החביבה עליכם. ועד לפרק הבא, רק בריאות.